姓 名

出生年月

贴照片处

系 别

班 级

学 号

政治面貌

联系电话

是否建档立卡

家庭地址

是否获助学金（是填等级）

是否助学贷款

是否有校内外勤工助学

是否贫困生入库

申请事由

（家庭情况、困难情况、在校表现等）

班导师

意见

（注明拟申请金额，可附页）

签名： 年 月 日

系（部）

意见

（可附页）

签名（盖章）： 年 月 日

学工部

意见

签名（盖章）： 年 月 日

院领导

意见

签名： 年 月 日