班级

姓名

身份证号

异动原因

异动类型：退学□、休学□、入学□、复学□、降级□、保留学籍□

情况说明

本人因 原因，现申请 。

同时本人已认真阅读并完全理解《湖北工业大学工程技术学院学生学籍管理规定》中关于休学的相关规定，并同意如不按期复学则学校可以对本人做自动退学处理。

学生签字及指印： 家长签字及指印： 年 月 日

系部意见

退学

（学生及家长是否均到校）

是□

否□

联系人：

联系时间：

联系方式：

联系结果：

见证人：

是否告知相应政策：

系学生工作办公室意见：

年 月 日

经办人签字：

分管学生工作副书记签字：

其它异动（休学、入学、复学、降级、保留学籍）

系学生工作办公室意见：  

年 月 日   

经办人签字：

分管学生工作副书记签字：

□申请退学时间： 年 月 日

□申请入学时间： 年 月 日

□申请休/复学时间：  年 月 日

□保留学籍：   年 月 日

注：因参军入伍保留学籍至退役后两年。

□降级时间： 年 月 日

降级学生新班级：

□其他异动备注：  年 月 日

学工部意见

心理健康中心意见：

教务部意见

负责人审签：

年 月 日

负责人审签：

年 月 日

学院意见

负责人审签：

年 月 日